Лечение гнездной алопеции

Первые сообщения о природе гнёздной алопеции появились в советской прессе в середине 80-х годов прошлого века. Сенсацией того времени явилась статья об участии иммунной системы в регуляции роста волос, так как ранее лечение гнёздной алопеции заключалось в обработке облысевшей кожи настойками жгучих растений – красного перца, чеснока, лука, имбиря. Втирание перечисленных средств увеличивало кровоснабжение кожи, и как считалось, питание волос. В ряде случаев эффект был положительным, но не долгим, «измученная» кожа приобретала толерантность к раздражению. Позднее, благодаря электронной микроскопии, учёные обнаружили скопление иммунных клеток вокруг умирающего волосяного фолликула. И только в 1999 году появилась публикация о том, что в патогенезе гнёздной алопеции этими иммунными клетками являются лимфоциты-киллеры, вооружённые специальным белком – перфорином. На смену растительным препаратам в лечении гнёздной алопеции пришли глюкокортикостероидные гормоны, которые подавляли избыточную активность иммунной системы, в частности агрессивное поведение цитотоксических лимфоцитов. Методические рекомендации, разработанные головным институтом дерматовенерологии и косметологии МЗРФ, на данный момент, допускают назначение системных препаратов для подавления реакций иммунитета при алопеции. На сегодняшний день, основными средствами лечения, в том числе у детей, являются иммуносупрессоры и цитостатики –  глюкокортикоидные гормоны (ГКС), циклоспорин – А (блокатор ИЛ2), метотрексат (антагонист витамина В9), тофацитиниб (блокатор янус-киназы). По нашему мнению, их назначение приводит к волатильности иммунных реакций, что как минимум снижает противовирусную защиту и потенцирует аллергические реакции. Тем не менее, ГКС-гормоны назначаются внутрь (преднизолон, дексаметазон, метипред), наружно (дипросалик, белосалик, элоком, дермовейт) и даже болезненные внутрикожные инъекции в очаги алопеции (кеналог 40, дипроспан). Подавление активности иммунной системы носит кратковременный характер, поэтому требует введения регулярных доз, однако, через 3 – 5 ежемесячных сеансов обкалывания очагов, возникали первые побочные явления, что влекло за собой отмену препарата. Наиболее часто приходилось наблюдать атрофию кожи в очагах и задержку жидкости в подкожно-жировой клетчатке, это приводило к увеличению веса и вероятному снижению иммунитета. Гормональная терапия – это патогенетическое, а не этиотропное лечение, оно может давать временный результат и далеко не у всех пациентов. Спустя 1 – 1,5 месяца после последнего обкалывания начинается восстановление подавленной активности иммунной системы и обильное выпадение волос. На практике часто встречаются пациенты с универсальной алопецией, которые имели печальный опыт согласиться на гормонотерапию. Наибольший вред для прогноза заболевания оказывали системные фторсодержащие формулы ГКС, вероятно из-за подавления выработки нейтрализующих АТ, как собственного противовирусного фактора.

За 30 лет работы удалось оптимизировать метод лечения, не используя препараты для экзогенной иммуносупрессии. Становление метода Парфёнова базировалось на лабораторных исследованиях, клинических экспериментах и собственной иммуно-генетической теории. Прежде всего метод подразумевает превентивное ограничение раздражений в нервной и иммунной системах, возвращение пациента в зону комфорта и восстановление (улучшение) физиологических процессов.

Основные положения в лечении:

1. Защита корневой системы волос от повреждения (трансдермальное применение кремнийорганических препаратов).
2. Стимуляция выработки нейтрализующих антител к вирусам герпеса (повышение концентрации в крови защитных igG).
3. Ограничение антигенной стимуляции иммунной системы (исключение контактов с биологическими раздражителями).  
4. Формирование неспецифической толерантности иммунной системы (функциональное восстановление систем организма, прежде всего через ЖКТ и климатотерапию).
5. Создание для пациента эмоционального комфорта (дружеская поддержка, перемена обстановки и окружения, уверенность в успехе лечения, психотерапия, аутотренинг).

Краткая теория и 4 направления в лечении

Для повышения эффективности лечения, необходима медицинская образованность самого пациента. Изучение закономерностей заболевания и причинно-следственной связи выпадения волос позволяет надеяться на осмысленное выполнение рекомендаций врача.

Гены, активация которых может привести к выпадению волос, вероятно находятся на 6 хромосоме и отвечают за однородность всех клеток в целом организме. Генетическая предрасположенность к гнёздной алопеции заключается в том, что клетки волос являются клетками-мишенями и меняют свой генотип из-за внедрения вирусов герпеса. Контакт с вирусами обычно происходит в детском возрасте. Активация изменённого гена приводит к экспрессии и появлению на поверхности клетки волоса новой молекулы с вирусным антигеном. Экспрессия гена периодически может происходить в любом возрасте. Из-за такой мутации и последующей активации нарушается принцип гистологической совместимости. Это запускает процесс уничтожения «чужих» волосяных клеток лимфоцитами крови – киллерами. Чем выше реактивность иммунной системы, тем больше потеря волос. Реактивность иммунитета усиливается психосоматическими расстройствами. Рецидивы алопеции повышают сенсибилизацию организма, а это с каждым разом отягощает течение заболевания. Вернуть генотип клеток волос в исходное состояние, как это было до мутации, не представляется возможным, поэтому риск рецидива остаётся навсегда. Для восстановления волос, лечение должно быть направлено на блокаду экспрессии мутированного гена в клетке, а если экспрессия произошла, то необходима нейтрализация антигена на клетке специфическими антителами. Не исключено, что доказавший свою многолетнюю эффективность «Концентрированный Мивал» может обладать одним или двумя указанными свойствами.

Учитывая многофакторность патогенеза, лечение гнёздной алопеции должно включать комплекс взаимодополняющих мероприятий. Рационально использовать как минимум 4 основных направления в лечении: использование мивала в качестве наружного средства, проведение солевых ингаляций, восстановление пищеварительной системы и соблюдение антиаллергенной диеты.

1. Концентрированный мивал представляет из себя 5% раствор активной субстанции в растворителе, первично упакованный в ампулы или стеклянный флакон-капельницу. Перед нанесением на кожу он разбавляется специальным гелем. При смешивании в определённой пропорции получается лосьон, который наносится на всю кожу головы, или на отдельные участки. Количество препарата, степень разведения, частота процедур или дополнительная обработка очагов определяется трихологом. В стандартном режиме используется разведение 1:1, аппликации проводятся 3 раза в неделю. Существуют режимы, когда сеансы повторяются ежедневно или даже 2 раза в день. После разведения лосьон не хранится, для нанесения используется целлюлозная губка. Возможна дополнительная обработка мивалом только очаговв свободные, от основной процедуры, дни. Подрисовка очагов осуществляется ватной палочкой, без разведения гелем. Мивал должен наноситься на чистую кожу, вымытую гипоаллергенным шампунем (серия «Валери»), детским шампунем или протёртую 3% перекисью водорода. В зависимости от соотношения мивала и геля, на коже может возникать кратковременное ощущение жжения, что является критерием правильного приготовления лосьона. Люди с низким или высоким порогом чувствительности могут воспринимать жжение по-разному. Для детей необходимо увеличивать количество разбавляемого геля, чтобы уменьшить дискомфорт от процедуры.  У пациентов с чувствительной кожей, а также при повышенной дозе мивала можно наблюдать шелушение скальпа, что нивелируется применением витаминной маски, содержащей твёрдые масла, воск и нано-мивал. Маской следует покрывать кожу после впитывания мивала, не реже 1 – 2 раза в неделю. При отрастании волос и увеличении их количества, врач может переназначить режим нанесения и дозу (мл) мивала. Например, при тотальной стадии гнёздной алопеции можно использовать 1/2 ампулы (2,5мл) – 6 -12 раз в неделю, а при очаговой стадии достаточно 1 ампулы (5мл) – 3 раза в неделю с подрисовкой очагов в остальные дни. Частота нанесения мивала должна зависеть от интенсивности выпадения волос. Чем сильнее выпадение, тем реже проводятся процедуры и наоборот, чем слабее выпадение волос, тем чаще надо наносить мивальный лосьон. Курсовое лечение можно обозначить условно: один месяц – один курс. Следует постепенно, от месяца к месяцу, увеличивать «мивальную нагрузку» до полного отрастания волос. После восстановления волос следует перейти на профилактическое использование мивала, с уменьшением дозы и частоты процедур. Время основного лечения и профилактики не должно превышать 24 месяцев. Перерывов в использовании мивала делать не следует, так как эффективность повторного лечения ниже перврначального. Это может быть связано с процессами сенсибилизации или адаптационным изменением антигенов герпеса. При необходимости прекращения лечения, повторное использование мивала целесообразно начинать не ранее чем через 6 месяцев. Несмотря на то, что мивал выступает как препарат первого выбора для лечения гнёздной алопеции, необходимо подключать другие знания и ресурсы для сокращения сроков восстановления волос и сохранения достигнутого результата.
2. У большинства пациентов с гнёздной алопецией отмечено увеличение нёбных миндалин, особенно у светлокожих детей. У 72% был выявлен хронический тонзиллит. По мере взросления детей, миндалины уменьшались в размерах. У взрослых ангины возникали крайне редко, что свидетельствует о большей толерантности иммунной системы у взрослых, чем у детей. Так же отмечено, что частое купание в морской воде способствовало отрастанию волос. Эти наблюдения позволили сделать вывод о пользе вдыхаемого воздуха, насыщенного морской солью. В конце лета и начале осени, после возвращения из отпусков с ежедневным купальным рационом, наблюдается заметный рост волос. В подтверждение этому надо сказать, что у людей, постоянно проживающих в морском климате, но не использующих регулярное купание, не отмечено положительного влияния. Негативный эффект на рост волос оказывает избыточная инсоляция. Витамин Д, вырабатываемый кожей на солнце, быстро разрушается при передозировке облучения, поэтому от солнечных лучей надо прикрывать голову и верхнюю часть тела одеждой, стараться не использовать УФ защитные кремы на большую площадь кожи. Следует соблюдать такой принцип: купаться в море и защищаться от солнца. К сожалению, у людей, проживающих в северных регионах, нет возможности купаться и радоваться солнцу круглый год, поэтому можно использовать заменяющие процедуры. Вдыхаемая соль может быть не только морская или океаническая, обычная поваренная соль (NaCl) может выступить дополнительным средством не только для санации верхних дыхательных путей, но и для стимуляции выработки гормонов корой надпочечников. Для этого хотя бы 1 раз в неделю можно посещать соляные комнаты (пещеры), дышать солёной водой через небулайзер или приготовить гипертонический раствор из пищевой соли и налить во флакон с пульверизатором. Растворите чайную ложку соли (без верха) в половине стакана кипяченой воды, налейте в небольшой флакон с распылителем и орошайте горло 2 раза в день, после чистки зубов. Данная процедура очень важна, проводите её постоянно, а при первой возможности выезжайте к морю, купайтесь и получайте положительные эмоции.
3. Восстановление пищеварения играет первостепенную роль в стратегическом формировании иммунной системы.Важное значение имеет вид и качество потребляемых продуктов, а также наличие в организме ферментов, желчных кислот и нормальной микрофлоры в желудочно-кишечном тракте. Пища в ротовой полости, за определённое время, подвергается обработке около 50 ферментами слюны и муцинами с формированием пищевого комка. Чем дольше процесс жевания, тем глубже расщепление углеводов и больше защитной слизи, попадающей в желудок. В желудке пищевой комок обрабатывается соляной кислотой и ферментами, расщепляющими белки. При снижении секреторной функции желудка, тяжёлые (длинные) белки могут вызывать пищевую аллергию, которая даже в клинически скрытом виде, может стимулировать реактивность иммунной системы, направленную на повреждение волос. Кислотность желудочного сока является важным антиаллергенным и антимикробным барьером, поддерживать который необходимо потреблением животных белков. К легкоусвояемым белкам можно отнести долго тушёное мясо млекопитающих, а белки морепродуктов, наоборот, являются цепочечно-длинными тяжёлыми в весовом измерении и потенциально опасными для людей с иммунологическими заболеваниями. Приём препаратов, понижающих кислотность желудочного сока (омепразол), требует соблюдения строгой антиаллергенной диеты. Время нахождения пищи в желудке может исчисляться несколькими часами и зависит от её токсикологической и иммунологической безопасности к переходу в 12-перстную кишку. В начале тонкого кишечника происходит самое интенсивное переваривание. Под действием секрета поджелудочной железы, желчи и сока слизистой оболочки кишки пищевая масса приобретает щелочную среду для дальнейшего ферментирования углеводов и начала разложения жиров.

В редких случаях у детей с гнёздной алопецией можно заподозрить лактазную недостаточность или целиакию. В первом случае следует ограничить в еде кондитерские изделия, а употребление молока допускается только в виде простокваши или сырого творога. Для определения способности к расщеплению углеводов существует метод количественного анализа водорода в выдыхаемом воздухе – «водородный дыхательный тест». За некоторое время до периодического определения состава выдоха, предлагается выпить раствор определённого углевода (лактозы). Чем больше водорода содержится в выдохе, тем меньше ферментная активность (лактазы) поджелудочной железы. При ферментной недостаточности углеводов в тонком кишечнике размножаются анаэробные бактерии, вырабатывающие водород. В этом случае имеет место дисбактериоз с преобладанием процессов брожения и метеоризм. Метод не удобен, так как проводится на специальном оборудовании, в течение нескольких часов, а также для его выполнения необходимо употребить большое количество определённого сахара (лактозу), что негативно повлияет на будущий рост волос. Во втором случае, глютеновая энтеропатия требует исключения белка модифицированных злаковых культурпшеницы и ячменя. Чистый овёс не содержит аллергенного белка, он может попадать в крупу на производстве. Прежде чем назначить «безглютеновую диету» необходимо провести полное обследование, которое предполагает определение антител к тканевой трансглутаминазе (igA, igG), глиадину (igA, igG), эндомизию (igA) и ретикулину (APA). Необходимо провести гастроскопию с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки чтобы оценить степень повреждения ворсинок. Для подтверждения диагноза требуется исключительное большинство положительных тестов, так как важность принятия решения о диете крайне высока. Безглютеновая диета снижает качество и разнообразие общего пищевого рациона, что замедляет рост волос при лечении алопеции. При подозрении на целиакию, в диету следует добавить мясные продукты после длительной температурной обработки.

Достаточно частой причиной нарушения пищеварения является врождённая аномалия формы желчного пузыря. При загибе или нарушении моторики желчного пузыря нередко возникает холестаз, то есть задержка выделения желчи. При этом превалируют процессы брожения и газообразования. Пациенты отмечают вздутие и бурление в животе через 20-30 минут после приёма пищи, дети могут жаловаться на боли в животе.Для восстановления билиарной функции необходимо учитывать характер (гипо- или гипертонус) холестаза, который определяется при УЗ – исследовании. При гипермоторных дисфункциях можно рекомендовать курсовой приём препарата Хофитол, а при гипомоторных – Аллохол, Фламин. В качестве экстренной помощи можно использовать средства, содержащие панкреатин (Фестал, Креон). При частых и декомпенсированных холестазах в анализах крови растут билирубины и трансоминазы, могут возникать носовые кровотечения из-за нарушения в печени синтеза факторов свёртывания. Эти особенности (дискинезия ЖВП)приводят к хроническому нарушению переваривания пищи, которая спускаясь в толстый кишечник должна служить питательным субстратом для микрофлоры. Развитие дисбактериоза возникает, главным образом, при недостаточном количестве молочнокислых бактерий, которые в долгосрочной перспективе влияют на формирование и поддержание иммунитета. На сегодняшний день самым иммуногенным видом этой бактерии признан Lactobacillus rhamnosusGG. Лечение дисбактериоза кишечника через функциональное питание повышает адаптивные возможности к стрессу, выносливость при физических нагрузках и повышает когнитивные способности. При положительном сценарии, в анализе кала на дисбактериоз растёт количество ацидофильных палочек, понижается рН, исчезает Klebsiella, уменьшается количество Candida, Clostridium, Enterococcus, йодофильной микрофлоры, увеличивается число Bifidobacterium и Lactobacillum. Для восстановления волос при гнёздной алопеции необходимо включить такие продукты, которые после полноценного переваривания в верхних отделах ЖКТ будут служить питанием и средой для собственных лактобактерий. Помимо такого питания, в рацион надо добавить пребиотики и пробиотики, которые принимаются в виде препаратов, пищевых добавок или самостоятельно приготовленной простокваши. Для этой цели можно использовать сырое обезжиренное молоко от здоровой коровы или фабричное молоко низкой жирности, с предварительным кипячением. В последнем случае, в молоко добавляется закваска, содержащая живые пробиотические молочнокислые палочки (ацидофильная, болгарская, армянская). Кефирные грибки и промышленный термофильный молочнокислый стрептококк для этих целей не подходят. Температура для сквашивания молока имеет большое значение, она не должна превышать 380С. Регулярный приём небольшого количества простокваши или коммерческих пробиотиков в виде капсул или таблеток служит адресным (специфическим) питанием для собственных лактобактерий. Есть предположение о формировании универсальных антител, в результате контакта поверхностных антигенов лактобактерий с поверхностью пейеровых бляшек на слизистой оболочке подвздошной кишки. В этом месте сосредоточено большое количество лимфатических фолликулов, в которых вырабатываются защитные антитела и обучаются лимфоциты. Пейеровы бляшки – это орган, через который можно непосредственно влиять на иммунную систему посредством питания. При достаточном количестве иммуногенных лактобактерий, в кишечнике повышается кислотность, восстанавливается регулярность стула, излечивается молочница, выравнивается соотношение других бактерий, а также уменьшаются явленияатопического дерматита, псориаза, бронхиальной астмы и улучшается рост волос.

В лечении гнёздной алопеции весьма обнадёживающими перспективами могут быть исследования по эндогенной стимуляции образования нейтрализующих антител. Как показала практика, чем больше иммуноглобулинов класса G к вирусам герпеса обнаруживалось в крови, тем благоприятнее был прогноз заболевания. Выработку антител можно стимулировать введением вирусного антигена, факторов ускорения дифференцировки B-лимфоцитов или клонированных собственных антител. Не имея на данный момент таких возможностей, мы ограничились трансдермальным введением экстракта тимуса из препарата Тималин методом электрофореза. Электроды введения были подключены к аноду, накладывались с препаратом в подкисленной среде на область расположения лимфатических узлов шеи. Катодные электроды с изотоническимраствором помещались на верхнюю часть головы, лишённую волос, сила тока выставлялась по порогу тактильных ощущений. Сеансы проводились по 10 минут, 1 раз в неделю, а курс составлял от 7 до 10 сеансов. Оценочными параметрами служили увеличение лимфаденопатии шеи, умеренный рост в крови специфических igG от первоначальных значений и восстановление роста волос. Параллельно этим процедурам использовались стандартные аппликации концентрированного Мивала. Проведённая работа не является статистически достоверной, однако, может быть использована в  качестве идеи для организации независимого исследования.