Лечение облысения уходит вглубь веков. В древности использовали отвары крапивы, березовых листьев, хвоща и бамбука для ополаскивания волос, а позднее стали готовить масляные вытяжки из корней лопуха (репейное масло) и смазывать облысевшие участки кожи. Только теперь с развитием науки становятся понятными механизмы целебного действия этих растений. Помимо фитонцидного влияния на микроорганизмы кожи (кокки, грибы), дубящего и адсорбционного эффектов, указанные растения являются кремнефиллами, а в лечебном аспекте – донорами органически связанного кремния (Si).
До настоящего времени существовал определённый набор средств и медицинских процедур, которые использовали для лечения гнёздной алопеции. Прежде всего, это касается парентеральной витаминотерапии (В1, В2, В6), в/м инъекций сока алоэ, УФ-облучения (PUVA), регулярного массажа или криовоздействия жидким азотом поражённой области. Как правило, результат от проводимых мероприятий оставлял желать лучшего. Исключением являлось очаговое облысение с первичными очагами, способными самоликвидироваться без посторонней помощи.
Существенный вред приносили мази и кремы, содержащие раздражающие вещества (настойка перца, сок лука или чеснока), которые назначались для домашнего лечения. Считалось, что эти средства улучшают циркуляцию крови и, тем самым, обеспечивают повышенное питание и метаболизм в коже. Однако, после непродолжительного расширения капилляров наступало более длительное сужение сосудов и повреждение мембранорецепторного аппарата клеток (кожа истончалась, становилась гладкой и блестящей). К тому же раздражение кожи сопровождалось повышенной проницаемостью капилляров, что способствовало проникновению в межклеточное вещество повреждающих антител, иммунных комплексов, а так же цитолитических лимфоцитов из крови. Помимо этого, лук и чеснок, содержащие диаллилдисульфид и аллицин, способны вызывать аллергические реакции, как местного, так и общего характера. До сих пор в странах Европы тотальное облысение лечат методом локальной аллергической реакции.
Частым назначением при гнёздной алопеции остаётся стероидная терапия. Использование глюкокортикостероидов (ГКС), как локального, так и общего характера, оправдано не во всех случаях. Известно, что ГКС проявляют противовоспалительные, противоаллергические и иммунодепрессивные свойства. Они с успехом применяются для лечения аутоиммунных заболеваний, но не обладают избирательностью в супрессивном действии. Из большого числа ГКС особое место занимает Дипроспан, который используется в виде инъекций в очаги поражения. Обкалывания очагов обычно назначаются с периодичностью 1 раз в 1 – 2 недели в течение нескольких месяцев, что может приводить к гормональной зависимости и осложнениям. Несмотря на то, что терапевтический эффект имеет место у достаточно большого процента больных, этот метод противопоказан детям и подросткам. Наши наблюдения по применению ГКС допускают гормональную терапию, но с обязательным соблюдением ряда условий:
Возраст пациентов должен быть старше 15 лет
Путь введения ГКС должен быть трансдермальный (не инъекционный)
Нанесение ГКС целесообразно только на свежие очаги, возраст которых менее 2-х месяцев
Использовать ГКС в активную фазу алопеции (интенсивное разрастание очагов)
При наличии серьёзной сопутствующей патологии, требующей применение ГКС
При алопеции с длительным анамнезом и консервативным течением (чаще тотальная и универсальная стадия) использование ГКС, на наш взгляд, не имеет смысла. Из побочных эффектов местной гормональной терапии возможны атрофия кожных структур, гипопигментация, регионарное опухание лимфатических узлов, аллергия в виде зуда и везикулярной сыпи.
В середине 80-х годов в США для лечения облысения был применён Миноксидил (Регейн, Рогаин). Этот препарат обладает сосудорасширяющим действием и применяется в основном у мужчин с андрогенной формой. Терапевтический эффект миноксидила при гнёздной алопеции весьма сомнителен, даже при длительном его использовании. Расширение сосудистой сети кожи приводит к повышению капиллярной проницаемости, что осложняет течение аутоиммунного процесса при гнёздной алопеции, особенно в иммунореактивную фазу.
В НИИ «Микроб» (г.Саратов) разработан белковый препарат «Пиластин» для лечения гнёздной алопеции. Его наружное применение оказывает иммуностимулирующее действие. Пиластин является лиофилизированным продуктом чистой культуры убитого холерного вибриона, инактивированного формальдегидом и очищенного сернокислым аммонием. Следует полагать, что антигенные свойства этого белка, а так же вызываемый им иммунный ответ достаточно высоки. С позиции иммуногенетической теории, которая рассматривает патогенез гнёздной алопеции как иммунопролиферативный ответ, применение пиластина в большинстве случаев не оправдано, за исключением подтверждённой иммунодефицитной фазы заболевания. Положительное действие пиластина может заключаться в стимуляции местного иммунитета, направленного на борьбу с дисбиозом кожи, который имеет место при гнёздной алопеции.
Следует отметить иммуносупрессивное действие препарата Циклоспорин-А (ЦС-А, Sandimmun neoral). Механизм действия ЦС-А направлен на Т-лимфоциты с ингибированием в них продукции цитокинов. Для лечения гнёздной алопеции интерес представляет его влияние на подавление экспрессии тканевых антигенов II класса, расположенных на клетках волосяного фолликула. Проникая в ядро, ЦС-А специфически подавляет транскрипцию иРНК, кодирующую лимфокины. Это приводит к нарушению синтеза гамма-интерферона, фактора активации макрофагов и интерлейкина 2, которые повышают пролиферацию лимфоцитов. Системное применение ЦС-А в терапевтических дозах не оправдано из-за негативного влияния на функцию печени и почек. Прямого супрессорного действия ЦС-А, ослабляющего перфориновую цитотоксичность киллеров, не обнаружено, поэтому его использование в монотерапии вызывает сомнение.
Подлежит изучению иммуносупрессорное действие алкалоида кампотецина, обладающего антинеопластической активностью. Его получали из пальмы, произрастающей в Китае и применяли для лечения гнёздной алопеции в виде 0,02% спиртового раствора в качестве местного иммуносупрессора.
* * *
Лечение облысения и жирные кислоты. У больных с гнёздной алопецией вначале заболевания отмечается повышенная продукция сальных желёз. Это проявление наиболее характерно при активном выпадении волос, особенно у подростков в период полового созревания. Установлено, что при изменении активности сальных желёз, меняется состав кожного сала, в частности – соотношение и количество ненасыщенных жирных кислот. Одни кислоты синтезируются сальной железой (эндогенные), а другие попадают в неё в готовом виде из крови, благодаря пищевым продуктам (экзогенные). В норме к жирным кислотам экзогенного происхождения относятся пальмитиновая – 16:0 (35,7%), стеариновая – 18:0 (11,7%), олеиновая – 18:1 (27,0%), линолевая –18:2, 9, 12 (15,8%), в меньших количествах миристиновая –14:0 и пальмитолеиновая – 16:1. Последняя кислота может синтезироваться сальной железой. В кожном сале у больных с гнёздной алопецией обнаружен недостаток линолевой, олеиновой и пальмитолеиновой кислот. В этом случае происходит их замещение другими жирными кислотами в конкурентном синтезе липопротеидов, которые необходимы для формирования мембран клеток. При лечении больных наружным Мивалом с каратиноидами, экстрагированными из облепихового масла, наблюдалось уменьшение салообразования, снижение содержания 16:1 и возрастание 18:1, 18:2 в кожном секрете. Нарушение обмена жирных кислот в коже может влиять на течение заболевания, поэтому для лечения гнёздной алопеции необходима коррекция в диете, с потреблением растительных липидов. Пищевым источником жиров могут служить льняное, рапсовое и арахисовое масла. Полиненасыщенные жирные кислоты, входящие в их состав, благотворно влияют на микробиоз кишечника, улучшают реологические свойства крови (ингибирование тромбина) и оказывают гиполипидемическое действие. В лечебных целях масло семени льна назначается по 1 столовой или чайной ложке 1-2 раза в день. Курс составляет 2 месяца. Для исключения активации процессов перекисного окисления липидов, в диету необходимо добавить альфа-токоферол (витамин Е) по 10-20мг. в сутки. Лечение облысения и УФО. Нередко в лечении гнёздной алопеции используется УФ-облучение. Известно, что кратковременное пребывание больных в южных регионах оказывает положительное влияние. Однако рост волос после естественной инсоляции наблюдается не у всех. Часть больных всё же испытывает обострение алопеции в летний период. Вероятно, это связано с количеством солнечных лучей. Выше было указано, что частым фенотипическим признаком является светлая и чувствительная кожа, подверженная аллергическим реакциям с нарушением синтеза меланина и витамина Д. По данным Путинцевой О.В., Артюхова В.Г. и Коломыцевой М.П. исследовано влияние УФ-облучения (240-390нм) крови на экспрессию антигенов HLA – В14, В17, В18, В45, В51, В56 на мембранах лимфоцитов. Установлено, что разные дозы облучения неоднозначно влияют на степень экспрессии. При низких дозах (151—604Дж/кв.м.) резко и пропорционально возрастает экспрессия антигенов. Облучение средними дозами (755—1812Дж/кв.м.) приводит к быстрому уменьшению антигенов, а высокие дозы (1812—4530Дж/кв.м.) ведут к медленному спаду ранее повышенной экспрессии. Авторы полагают, что большие дозы УФ-облучения вызывают фотодеструктивные изменения активных центров антигенов, что приводит их к инактивации. Эти исследования показали дозозависимость влияния УФ-облучения на иммуноциты крови, поэтому доза инсоляции кожи в лечении больных гнёздной алопецией должна быть корректной. Чем светлее кожа, тем меньше солнечных лучей требуется пациенту. Передозировка активирует клеточный иммунитет, повышает капиллярную проницаемость в коже, что приводит к обострению заболевания.
Около 50% витамина Д (холекальциферола) синтезируется в коже при участии УФ-лучей, а вторая половина поступает в организм с пищей. Витамин Д3 ингибирует клеточную пролиферацию посредством усиления продукции ТФР-бетта (тромбоцитарный фактор роста). Недостаточная выработка витамина Д в условиях инсоляции или нарушение его всасывания в кишечнике, приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, который имеет место в патогенезе гнёздной алопеции. Витамин Д активирует транспорт Са из желудочно-кишечного тракта в межклеточную жидкость путём индукции синтеза энтероцитом-Са-связывающего протеина. При этом повышается содержание Са в крови, откуда он попадает в межклеточное вещество органов, тканей и кожи. Необходимость Са в биохимии клеток не вызывает сомнения. Однако, повреждение цитолитическими лимфоцитами клеток волосяного фолликула осуществляется перфорином при обязательном участии ионов Са. Уровень Са в тканях снижается в присутствии ГКС, ЦС-А и витамина Д, поэтому местное и системное назначение витамина Д3 является целесообразным. Лечение облысения и ВЧТ. В лечении алопеции положительную роль оказывает местная ультратонотерапия. Перед нанесением наружных средств на кожу головы, на неё воздействуют током надтональной частоты (низкая мощность, 22кГц, 3-5кВ). Стеклянным электродом от аппарата «Ультратон» вначале обрабатываются очаги алопеции, а затем остальная кожа головы. Процедура проводится в режиме средней интенсивности в течение 5-7 минут. Терапевтический эффект обусловлен антимикробным действием, улучшением трофических процессов, а так же повышением восприимчивости клеток кожи к медикаментам. Применение указанного метода позволило обнаружить различную электрическую проницаемость в разных участках кожи головы. Оказалось, что кожа с низким сопротивлением обладает повышенной тактильной чувствительностью и слабым потенциалом к росту волос. Через 10-15 процедур, проводимых 3 раза в неделю, отмечается выравнивание чувствительности кожи головы, что является положительным признаком в лечении облысения. Лечение облысения препаратом Мивал. Очевидное снижение перфоринсодержащих лимфоцитов в крови отмечено в лечении алопеции препаратом Мивал. Мивал – это органическое соединение кремния (1-хлорметилсилатран), синтезированное в 1972 году М.Г.Воронковым и В.М. Дьяковым. В настоящее время используются несколько форм мивала для наружного применения. Две из них имеют ланолино-масляную и масляную основу (крем-бальзам «Мивал» («Роскошные волосы») и Мивальное масло «Валери»). Они обладают поверхностным действием с хорошим регенерирующим эффектом, используются при андрогенном выпадении волос и себореи. Мивальное масло – это продукт серии «Валери», которая получила своё название в 1995 году в честь легендарного химика Валерия Дьякова. Технологическая уникальность мивального масла основана на растворимости мивала (активного вещества) в растительных маслах. Этим свойством не обладает ни один из существующих силатрановых препаратов. Молекулы мивала проникают в глубокие слои кожи и стабилизируют (защищают) мембраны клеток кожи и волосяного фолликула. Нарастающая концентрация в межклеточном веществе обеспечивает длительный эффект, в десятки раз превышающий действие растительных средств для волос (лопух, крапива, берёза). Уменьшается избыточное салообразование и ускоряется рост волос. При регулярном использовании мивального масла происходит утолщение волосяного стержня, а в седых волосах наблюдается пигментация. В безволосых зонах появляется пушок и уменьшается себорея. Защитное действие мивального масла устраняет ломкость волос после окраски. Препарат можно рекомендовать женщинам перед использованием перманента, а так же мужчинам в лечебных и профилактических целях. В 1992 году лечение облысения начиналось с применения наружного средства «Силокаст», который имеет в своём составе хлорметилсилатран, димексид и касторовое масло. «Силокаст» - двухфазная жидкость. Мивал в касторовом масле не растворим. Масло создает на поверхности кожи масляную плёнку, которая препятствует проникновению активного вещества и снижает результативность терапии.
Серьёзным достижением в лечении гнёздной алопеции явилось создание препарата «Мивал-К» серии «Валери» (концентрированный мивал в ампулах). Он не содержит масляных компонентов, а перед применением разводится гелем той же серии (1:1). Восстановление волос Мивалом-К значительно выше, чем при использовании силокаста. Положительная динамика лечения отмечена в подавляющем большинстве случаев гнёздной алопеции. Исключение составляют больные (10%) с тотальной стадией, кожей 3-его периода, у которых наблюдается полное и многолетнее отсутствие волос (более 5 лет), сопровождающееся эндокринными нарушениями и выраженными вегетативными расстройствами.
Механизм действия мивала связан с регуляцией проницаемости клеточных мембран и снижением цитотоксического влияния лимфоцитов на клетки волосяных структур. Возможно, что мивал меняет конформационное состояние биомакромолекул мембранных образований, модулируя проницаемость ионных каналов (снижение проницаемости для ионов Са). Так же предполагается, что поливалентная структура мивала обеспечивает кратковременную связь с несколькими эпитопами (детерминантами) экспрессированных на клетке-мишени антигенов, что нарушает их распознавание (или адгезию) киллерами. По мнению М.Г.Воронкова и соавторов, мивал изменяет субстратную специфичность митохондрий, в 2 раза повышая скорость окисления НАД-зависимых субстратов. Вероятно, это увеличивает продукцию АТФ, что также составляет механизм стабилизации мембран.
Наши исследования показали, что мивал обладает иммуносупрессивным действием при трансдермальном введении (более 4-х месяцев использования). Снижение содержания перфорина в киллерах, а так же их общей численности в крови, наблюдается при контакте мивала с подкожными структурами. Есть основания полагать, что мивал, выступая в роли гаптена, соединяется с трихоантигеном на клетках-мишенях. В результате этого взаимодействия синтезируется белковая структура с новыми антигенными свойствами (аутовакцина), способная накапливаться, распространяться, формировать антитела и сдерживать избыточную пролиферацию иммуноцитов.
Ещё в середине 80-х годов М.Г.Воронковым, Ю.В.Писарским, В.М.Дьяковым и В.Б.Казимировской было установлено, что мивал обладает мембраностабилизирующим действием, регулирует интенсивность процессов перекисного окисления липидов, имеет выраженные антиоксидантные свойства, что позволяет относить это соединение к классу структурных модификаторов биологических мембран. Ряд проведённых исследований в те же годы показал способность мивала увеличивать отрицательный заряд на поверхности клеточной мембраны за счёт атомов хлора и кислорода. Молекула мивала обладает высоким дипольным моментом, причём, положительный конец диполя находится на атоме азота, адсорбированном в липидном биослое, а электроотрицательный конец ( Cl, O2 ) располагается на поверхности мембраны. Это, по-видимому, приводит к стабилизации как мембраны, так и самой молекулы силатрана (мивала). При адсорбции мивала на мембране обнаружено уменьшение микровязкости липидного биослоя и повышение модуля упругости приблизительно на 60%, что увеличивает избирательную проницаемость мембраны для некоторых соединений – переносчиков (валиномицин). (Воронков М.Г., Дьяков В.М. «Силатраны», Новосибирск: Наука 1978г.)
У больных гнёздной алопецией имеет место дисбактериоз кишечника, обусловленный избыточным присутствием гнилостных (гр-) анаэробных бактерий и грибов, а так же снижением количества грамположительных анаэробов. Лечение облысения проводится курсами по схеме, включающей применение лактулозы, пробиотиков и витаминов, с учётом принципов функционального питания.
Применение препарата «Мивал-К», оказывающее снижение киллерной пролиферации, теоретически может способствовать развитию вирусной и бактериальной инфекции. Учитывая это обстоятельство, использование Мивала должно компенсироваться стимуляцией других звеньев иммунной системы. Поэтому восстановление микроэкологии кишечника, повышающее общую резистентность организма, является неотъемлемой частью в методе лечения гнёздной алопеции. Включение в диету молочных продуктов является обязательным. Цельное молоко усваивается труднее, чем сквашенное. При скисании молока, находящийся в нём казеинат кальция распадается на кальций и казеин с образованием молочной кислоты. При дальнейшем гидролизе образуется параказеин (сгусток) и аминокислоты (сыворотка). Сбраживание молока должно происходить с участием молочнокислых бактерий, а не дрожжей или грибов. Употребление «правильных» кисломолочных продуктов определяет основу диетического питания. При склонности к запорам или во время приёма энтеросорбентов целесообразно принимать ферментные препараты, содержащие желчные кислоты (Фестал). Наличие клинических признаков атопии или повышенное содержание в крови IgE требует назначения аскорбиновой кислоты, рутина и препаратов кальция. Аскорбиновая кислота и рутин уменьшают проницаемость капилляров, тормозят окисление адреналина. Рутин подавляет гистидиндекарбоксилазу, уменьшает действие гиалуронидазы. Аскорбиновая кислота активирует гистаминазу, стимулирует синтез кортикостероидных гормонов организма. Назначение препарата «Аскорутин» может проводиться длительными курсами с минимальной дозировкой (1/2таб. в сутки). Ежедневное употребление творога исключает назначение препаратов кальция. При выраженных аллергических реакциях допускается применение антигистаминных средств. Препаратами выбора при гнёздной алопеции являются производные оксипипередина, в частности, «Эриус» или «Кестин». Дозировка для взрослых составляет 5-10 мг в сутки, не более трёх дней. При ярко выраженной атопии допускается проведение плазмофереза (фильтрация плазмы), при котором из крови удаляются крупные белковые молекулы (самые сильные антигены). После нескольких процедур, достаточно быстро, наступает снижение иммунной активности, а через несколько недель возможен рост пушковых волос. Плазмоферез заслуживает рассмотрения как вспомогательная процедура в комплексной терапии (3 процедуры – 1р/нед., перерыв 1,5-2 мес., без гепаринизации крови), особенно при сочетании алопеции с атопическим дерматитом.
Лечение гнёздной алопеции исключает применение традиционной вакцинации из-за высокого риска стимуляции клеточного иммунитета. В последние годы активно ведутся разработки по получению энтеральных (мукозальных) вакцин. В основе таких вакцин используется белок- адгезин, с помощью которого осуществляется прикрепление необходимого антигена к слизистой кишечника. В качестве носителя антигена используют лактобактерии (Lb. Plantarum), имеющие высокие адгезивные свойства. Фиксированный антиген вакцины вызывает местную иммунную реакцию, которая препятствует колонизации в кишечнике патогенных микроорганизмов. Подобная неинвазивная вакцинация может быть полезной для больных с гнёздной алопецией, так как в меньшей степени и более плавно вызывает общий иммунный ответ.
Россия, 111020, Москва, ул. Ухтомская 14 "Благовест" центр по лечению алопеции, т\ф: (7) - (495) - 360-25-27, моб. 8-916-805-25-27
